2019年6月6日凌晨5時(shí)29分，某冶煉廠熔鑄工序307班鋅錠碼垛作業(yè)線機(jī)械臂主操手（小組長(zhǎng)）金某在自動(dòng)碼錠機(jī)組未停機(jī)情況下，從未關(guān)閉的隔離欄安全門(mén)進(jìn)入自動(dòng)碼錠機(jī)作業(yè)區(qū)域，在機(jī)械臂作業(yè)半徑內(nèi)進(jìn)行場(chǎng)地衛(wèi)生清掃。

5時(shí)30分，金某行走至碼錠機(jī)取錠位置與機(jī)械臂區(qū)間時(shí)，因頂錠裝置接收到水冷鏈條傳輸過(guò)來(lái)的鋅錠，信號(hào)傳輸至機(jī)械臂，機(jī)械臂自動(dòng)旋轉(zhuǎn)取錠，瞬間將金某推倒在頂錠裝置上，鋅錠抓取夾具擠壓在金某左部胸腔。

鋅錠打包工張某立即啟動(dòng)急停開(kāi)關(guān)，并呼叫附近人員一起實(shí)施救援，副廠長(zhǎng)王某聽(tīng)到呼叫聲，立即趕到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。王某、張某等人手動(dòng)控制將頂錠裝置降落復(fù)位，并將金某身下壓覆的鋅錠取出，增大活動(dòng)空間，但仍無(wú)法救出，后使用撬棍抬升機(jī)械臂等方式，均未能將金某救出。

熔鑄工序307班班長(zhǎng)楊某趕到現(xiàn)場(chǎng)后，組織人員拆卸機(jī)械臂地腳螺栓，用電動(dòng)單梁吊吊起機(jī)械臂，于5時(shí)48分將金某救出，6時(shí)05分120救護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施搶救，后送往某縣第二人民醫(yī)院（某鎮(zhèn)衛(wèi)生院），金某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

金某違反云某有限公司《機(jī)械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范》Q(chēng)/YCQXJ3060.新增-2019中4.3.5“嚴(yán)禁在機(jī)械臂作業(yè)時(shí)進(jìn)入作業(yè)區(qū)域空間”，以及5.3.2.3“機(jī)械臂斷電后，操作人員方可進(jìn)入作業(yè)半徑內(nèi)”的規(guī)定，違章進(jìn)入自動(dòng)碼錠機(jī)機(jī)械臂作業(yè)半徑區(qū)域進(jìn)行清掃作業(yè)

此次事故的發(fā)生主要有以下因素：

1、違反“十條禁令”行為未能得到有效遏制和杜絕，金某違反第八條“嚴(yán)禁違章穿越或進(jìn)入正在運(yùn)轉(zhuǎn)的設(shè)備設(shè)施”，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、對(duì)《機(jī)械臂安全環(huán)保技術(shù)操作規(guī)范》、《機(jī)械臂技術(shù)規(guī)范》教育培訓(xùn)不到位，未組織有針對(duì)性的復(fù)崗培訓(xùn)考試，培訓(xùn)質(zhì)量不高，員工安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)。

3、安全防護(hù)設(shè)施不完善，隔離欄安全門(mén)與機(jī)械臂未有效連鎖。

4、現(xiàn)場(chǎng)人員未能清晰掌握機(jī)械臂手臂發(fā)生人員困住的解救措施，應(yīng)急處置能力不足。