XX年XX月XX日，A電廠發(fā)生了一起運行人員在投入保護壓板過程中因使用萬用表錯誤，導致運行中的1、2號機組跳閘的人為誤操作事故，各單位組織有關人員應認真學習，汲取事故教訓，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事件經(jīng)過

XX月XX日下午，A電廠4臺機組運行。

14：23，中調下令A電廠修改安穩(wěn)裝置保護定值，執(zhí)行《XX電力系統(tǒng)220kV A電廠執(zhí)行站運行定值單》，并要求4小時內執(zhí)行完成，當值值長令一控值班員配合檢修部繼保人員執(zhí)行安穩(wěn)裝置保護定值修改工作。

15：30，當值一控控長安排值班員覃某某和張某配合繼保人員工作，覃某某辦理了“安穩(wěn)裝置保護檢查卡”的電氣操作票，張某擔任操作人，覃某某擔任監(jiān)護人，兩人帶著操作票和工具到達I期繼保室配合繼保人員工作，先應繼保人員要求退出了安穩(wěn)裝置保護壓板。

15：45，繼保人員完成保護定值修改工作，通知運行人員恢復安穩(wěn)裝置運行，運行值班員覃某某匯報值長陳某某同意后開始恢復退出的安穩(wěn)裝置保護壓板，覃某某按操作順序先恢復各功能壓板，再恢復出口壓板，當操作至恢復出口壓板時，需先測量壓板兩端對地電壓確認保護出口未動作，但覃某某在使用萬用表時未檢查萬用表表筆插孔位置，本應插在萬用表電壓測量插孔的表筆插在了電流測量插孔，致使在測量出口壓板上端電壓時，使得機組跳閘出口回路負極經(jīng)出口繼電器由萬用表接地導通，送出了機組跳閘信號。

15時49分02秒，2號機組主開關2202跳閘，機組甩負荷183MW；隨后，15時49分13秒，1號機組主開關2201跳閘，機組甩負荷180MW。覃某某和張某此時尚未發(fā)現(xiàn)異常，繼續(xù)操作，操作至“6LP2 其他功能切2號機組”壓板時，檢修人員過來告訴他們跳機了，他們才終止了操作。

原因分析

直接原因

操作人員錯誤使用萬用表是造成本次事故的直接原因。A電廠運行部值班員覃某某在使用萬用表測量保護壓板兩端電壓時，僅檢查了萬用表測量檔位是否在電壓檔，未檢查萬用表表筆插孔位置，未發(fā)現(xiàn)測量電壓時表筆錯誤地插在電流測量插孔，致使在測量出口壓板上端對地電壓時，使得機組跳閘出口回路負極經(jīng)出口繼電器由萬用表接地導通，機組跳閘出口繼電器動作，送出了機組跳閘信號。

根本原因

操作人員沒有嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度，違章操作是造成本次事故的主要原因。操作票上覃某某為監(jiān)護人、張某為操作人，但實際操作時兩人共同操作，覃某某測電壓、張某協(xié)助投壓板，完全喪失了操作監(jiān)護作用，導致測量儀表使用前未再次核對檢查、測量結果不正常也未進行分析，盲目操作釀成事故。

促成原因

操作人員業(yè)務技能低下是造成本次事故的促成原因。運行值班人員為配合檢修人員修改安穩(wěn)裝置保護定值，共退出了20多個出口壓板，在重新投入出口壓板前，需要逐一測量每個壓板上下端口的電壓，確認電壓正常后，再投入壓板。保護出口未動作情況下，每個壓板上下端口電壓分別為-110V和0V，而誤用測量表筆插錯插孔的萬用表顯示的上下端口電壓均為0V，但兩個操作人員都沒有對此異常情況產生懷疑，仍繼續(xù)操作，直到投入第6個出口壓板后，附近檢修人員前來提醒跳機了，才停止錯誤操作。如操作人員及時發(fā)現(xiàn)壓板上端對地電壓測量值異常，及時終止操作，仍可避免事故擴大。

暴露問題

（1）操作人員責任心不強，工作馬虎隨意。操作人員在使用萬用表前未認真核對萬用表檔位和表筆連接是否對應，測量出壓板上端對地電壓異常也未認真思考分析，暴露出當事操作人員對工作極其馬虎隨意，缺乏責任心。

（2）“兩票”制度執(zhí)行不嚴格。操作監(jiān)護制度是防止人為誤操作的重要措施，集團公司《發(fā)電廠操作票技術規(guī)范》對操作票執(zhí)行過程中的監(jiān)護要求非常具體，且明令禁止“監(jiān)護人代替操作人操作”，但本次事故中操作人員職責不清，分工不明，嚴重違反集團公司《發(fā)電廠操作票技術規(guī)范》要求，“兩票”管理存在嚴重漏洞。

（3）運行值班人員技術能力不足。本次事故的發(fā)生也反映出當事操作人員技術能力存在不足。A電廠運行部今年開展了繼電保護相關技術培訓并進行了考試，但缺乏相關現(xiàn)場技能培訓，培訓效果跟蹤落實不到位，暴露出A電廠運行部在員工技能和專業(yè)知識培訓方面存在不足。

（4）工器具管理不嚴謹。本次事故中使用的FLUKE17B型號萬用表，在表筆插與檔位選擇不一致時沒有警報音，而A電廠運行部配備的另一FLUKE189型萬用表有表筆插孔錯誤報警功能，電廠為運行值班人員配備了外觀相似，但功能不同的兩種萬用表，實際使用時會影響操作人員做出正確判斷，暴露出A電廠工器具管理存在缺陷。

（5）標準操作票存在漏洞。本次事故使用的標準操作票“安穩(wěn)裝置保護檢查卡”第26點為“安穩(wěn)裝置主柜出口壓板，正常時電壓是0V，出口動作時電壓是220V，如無說明的壓板均退出，除非保護故障或檢修，否則應投壓板不能退出，壓板投退以中調令為準”，與運行規(guī)程（A電廠1號機輔機運行規(guī)程）內容“繼電保護裝置壓板在投入前均應用高內阻電壓表分別測量該壓板上下端電壓正常后方可投入，禁止利用萬用表直接測量壓板兩端的電壓差。”不一致，也與投入出口壓板前測量壓板上下端口電壓分別為-110V和0V的實際操作要求不相符，可能誤導運行操作人員。

（6）現(xiàn)場設備標識需加強。電廠安穩(wěn)裝置保護柜上備用壓板、跳閘壓板、保護功能壓板標示同種顏色，失靈保護柜也存在同樣問題，不足以警示現(xiàn)場操作人員。

后續(xù)措施

（1）加強員工責任心教育，落實安全責任。特別要強調運行值班人員安全責任，培養(yǎng)運行操作人員認真、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L。

（2）加強“兩票”管理，嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度。嚴格執(zhí)行集團公司《發(fā)電廠操作票技術規(guī)范》、《發(fā)電廠工作票技術規(guī)范》，電氣操作要嚴格執(zhí)行操作監(jiān)護制度，嚴格執(zhí)行唱票、復誦、模擬操作等監(jiān)護要求，堅決杜絕監(jiān)護人代替操作人操作現(xiàn)象。

（3）加強員工技能培訓。強化運行人員現(xiàn)場技能培訓和實操培訓，加強培訓效果檢查，切實提高員工技能水平。

（4）完善標準操作票。對標準操作票進行全面疏理、完善，確保標準操作票正確、完善。

（5）配備保護壓板投退專用電壓表。各廠應配置繼電保護壓板投退專用電壓表，專門用于測量保護壓板電壓，無電流檔，高內阻，杜絕誤接表筆導致短路的可能。在專用電壓表未購回前，應將現(xiàn)使用的萬用表電流測量插孔進行封堵。

（6）完善保護壓板標識。采用不同的顏色對保護壓板進行標識，有利于保護壓板的識別，在一定程度上能防止誤投、停保護壓板，防止誤操作事故的發(fā)生。通常功能壓板采用黃色標識、保護出口（跳閘）壓板采用紅色標識、備用壓板采用白色或本色。

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原文標題：【案例分析】誤操作保護出口壓板造成兩臺機組跳閘

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