機(jī)動車駕駛證申請表?????????????????????????????
????????受理崗簽字簽章????????????檔案編號?????????
申請人信息?姓名??????????性別????出生日期?????????國籍?????
?身份證明名稱???號碼????????????????????照片?????
????號碼?????????????????????????
?住所地址????????????????????????????
?聯(lián)系地址????????????????????????????
?聯(lián)系電話????????????郵政編碼????????????????
申請業(yè)務(wù)種類?申領(lǐng)?□初次申領(lǐng)??申請的準(zhǔn)駕車型代號?????????????現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代號????????????
??□增加準(zhǔn)駕車型??屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)填寫下列事項：?????????????????????????
??□持軍警駕駛證??□軍隊駕駛證? □武警駕駛證? □香港駕駛證? □澳門駕駛證? □臺灣駕駛證? □外國駕駛證? A所持駕駛證的證號?????????????????????????? 簽注的準(zhǔn)駕車型代號???????????????? A??????????????????????????????????????????????? A初次領(lǐng)證日期?????????????????????????? 有效期截止日期????????????????????????? A?????????????????????????
??□持境外駕駛證???????????????????????????
???? 換證?□有效期滿??有效期截止日期????????????????有效期限?????????
??□轉(zhuǎn)入??轉(zhuǎn)入原因???□戶籍遷入? □來本地居住????????原駕駛證檔案編號??????????????
??□達(dá)到規(guī)定年齡??現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代???? 號??????申請的準(zhǔn)駕 車型代號???????注：原C證可換領(lǐng)B1、C1、C2證。換領(lǐng)B1證的，須每年提交身體條件證明，逾期一年未提交將予以注銷；換領(lǐng)C1、C2證且年齡在60周歲以下的，駕駛證有效期內(nèi)無須提交身體條件證明。????????????
??□自愿降低準(zhǔn)駕???????????????????????????
?補(bǔ)證 ?□身份信息變化??變化事項?????????變化后內(nèi)容????????????????
??□證件損毀??原因?????????????????????????
??□補(bǔ)證???????????????????????????
??□注銷???????????????????????????
?注銷?申請方式??? □本人申請????????????????????????????????????? □監(jiān)護(hù)人申請?????????????????????????????????????? .? □委托????????????????????????????????????????????? 代理申請??????????????????? 本人簽字:???????????????????????? .????????? 年?? 月?? 日???????
??委托代理?代理人/監(jiān)護(hù)人姓名????????身份證明????????號碼??????????
???住?? 址??????????????????????????
申告的義務(wù)和內(nèi)容???? 機(jī)動車駕駛證申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)申告是否具有下列不準(zhǔn)申請的情形：????????????????????????????
????? 一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾?。?????????????????????????????
????? 二、吸食、注射毒品、長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；????????????????????????????
????? 三、提供虛假申請材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)機(jī)動車駕駛證；????????????????????????????
????? 四、被吊銷機(jī)動車駕駛證未滿兩年；????????????????????????????
????? 五、造成交通事故后逃逸被吊銷機(jī)動車駕駛證；?????????????????????申?? 請?? 人?? 簽?? 字???????
????? 六、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；????????????????????????????
????? 七、機(jī)動車駕駛證被暫扣；????????????????????????????
????? 八、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準(zhǔn)申請的情形。????????????????????????????
?????????????????????????????
??????? 上述內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀，本人不具有所列的不準(zhǔn)申請的情形。??????????????年?? 月?? 日?????